【医療介護あれこれ】査定について

長　幸美

2017.01.30 アドバイザリー

二十四節気の大寒を迎え、その名の通りとても寒い冷たい日々を迎えています。インフルエンザの患者さんが増えているということもよく聞かれるようになってきました。

そんな寒い日の土曜日の午後、私ども佐々木総研の会議室において「審査対策セミナー」を開催いたしました。今回初めての試みでなおかつ前日の吹雪などで、ご来場いただけるか、という不安がありましたが、皆様ご参加くださり、開催することができました。

今回は、その中で話題になったことをいくつかお伝えしたいと思います。

【査定について】
薬剤については、添付文書が書き換わっていることがあるので、十分に注意が必要です。よく見ると適応疾患が変更になっていたということもありますし、ジェネリックでは薬効に載っていなかったということもあります。
また、一つの薬剤でも、力価や剤形により適応が異なる場合もあるので、注意が必要です。
溶解液の必要性なども請求の時にはよく見られたほうが良いでしょう。
最新の「薬効」「禁忌」「慎重投与」などを確認して、十分に注意しましょう。

また、前回の改正で、すべての診療行為について「日付」を入れることになり、重複や実日数1日で行われている精密検査などの情報がわかるようになりました。過剰であるとか、本当にこの検査が必要だったのか？ということを問われた査定も増えてきているようです。

【コメントの記載について】
せっかく書くのであれば、「端的に、見てもらえる記載方法」の工夫をしましょう。
また、社保・国保の審査の考え方に若干の相違があるようですが、コメントを入れることにより、一次審査を通過することができる場合もあります。
合併症の有無や診療の手順を事務サイドでも十分に意識することも必要です。

【検査の実施について】
連月の検査や「セット検査」であると判断された場合は、査定される可能性が高くなります。再検査を必要とした場合は、「異常値」であることをコメントされたほうが良いでしょう。

【カルテの記載について】
指導管理料の算定については、個別指導などでカルテの中を見られることがあります。記載がなければ「やっていない」と判断され、「架空請求」といわれる事態を招くこともありますので、注意しましょう！

電子カルテの場合など、カルテの表書きのフォーマットをカスタマイズする場合は、「医療法」の観点から変更が可能かどうか、確認を取ったほうが良いでしょう。特に、業務災害又は通勤災害の疑いがある場合、その旨の項目は必須です。これがないとカルテとして認められません。自医療機関に必要がないからと言って省略してしまうことはできないということになります。

【個別指導について】
すべての基本はカルテです。書いていないことは「やってない」と判断されます。
悪質であると判断された場合は、保険医を取り消される場合もありますので、注意しましょう！
※架空請求
⇒カルテに記載がないと「事実に基づかない請求」といわれることになります。

※つけまし請求
⇒回数を増やして請求をすることです。

※振替請求
⇒薬剤や手技料など、「査定される」「高額になる」ということを理由に「安いものに振り替えて」「別のものに振り替えて」請求することです。
もし、複数の手術などで「ズバリそのものの保険点数」がない場合は社保や国保に算定方法を確認する必要があります。

※二重請求
⇒1回しかやっていないのに2回やったように請求することや、間違えて、2枚のレセプトを請求することなどです。

経営支援課