【平成30年度診療報酬・介護報酬改定】訪問看護の変更点その②

長　幸美

2018.02.08 アドバイザリー

＜参考＞【速報】平成30年度診療報酬改定資料　告示出ました！

今回の改定は、地域包括ケアシステムを進めていくために重要なものと位置付けられています。

また、今回の改定では、医療において「アウトカム」「実績」が要求されていますが、それはこの訪問看護においても同様です。

「連携の実績」「訪問看護を行っている重症患者の実績」等が必要になり、データを継続的にとっていくことも必要となります。複数事業所の対応に対しても評価が見直しとなっていますので、十分に読み込んでいくことが必要です。

この地域包括ケア・・・「治し支える」という医療の在り方で、「訪問看護」の役割はますます大きくなっていると感じています。訪問看護の変更点を整理し、どう支えていくのかを考えてみましょう！

※前回のコラムの「訪問看護の変更点その①」の続きになります。

【訪問看護ステーション】

退院時共同指導加算（訪問看護管理療養費）　　　　　　○円　

（退院又は退所につき１回に限り）

もともとは、訪問看護ステーションと特別の関係にある保険医療機関又は介護老人保健施設において行われた退院時共同指導料については算定ができないことになっていましたが、今回、特別な関係にある場合でも算定ができるように見直されます。

＜算定要件＞

※退院時共同指導料、在宅患者連携指導加算（訪問看護管理療養費）及び在宅患者緊急時等カンファレンス加算（訪問看護管理療養費）の算定要件についても同様

訪問看護ステーションと自治体等の関係機関の連携を推進　

訪問看護ステーションの利用者に関わる地域の関係機関との連携を推進するため、自治体への情報提供について利用者の状態等に基づき、要件を見直すとともに、医療的ケアが必要な小児が通う学校へ医療的ケアの方法等の情報提供をした場合の評価を新設されました。

医療的ケアが必要な小児が地域の小学校・中学校等に通うことが可能となり、地域の中で生活を営むことが出来るように、配慮されたものだと思います。

但し、他の訪問看護ステーションとの併算定はできないので、患者さんのところにどのようなサービスが入っているのかをしっかり把握しておくことも必要です。

訪問看護情報提供療養費１　の算定要件の明確化

別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者について、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、当該利用者の居住地を管轄する市町村（特別区を含む）及び都道府県（以下「市町村等」という）に対して、市町村等からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて、当該利用者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、利用者１人につき月１回に限り算定する。

ただし、他の訪問看護ステーションにおいて、当該市町村等に対して情報を提供することにより訪問看護情報提供療養費１を算定している場合は、算定しない。

＜算定対象＞

イ特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者

ロ 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者

ハ 精神障害を有する者又はその家族等

(新設) 訪問看護情報提供療養費２　　　　　　○円

＜算定要件＞

別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者のうち、小学校又は中学校に入学や転学時等の当該学校に初めて在籍する利用者について、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、学校からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて必要な情報を提供した場合に、利用者1人につき月１回に限り算定する。

ただし、他の訪問看護ステーションにおいて、学校に対して情報を提供することにより、訪問看護情報提供療養費2を算定している場合は算定しない。

＜算定対象＞

訪問看護ステーションに対し、学校より指定訪問看護に関する情報提供が必要であるとの求めがあった利用者で次のいずれかに該当するもの

(1) 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の 15 歳未満の小児

(2) 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる 15 歳未満の小児

(3) 15 歳未満の超重症児又は準超重症児

(新設) 訪問看護情報提供療養費３　　　　　　○円

患者が医療機関等に入院又は入所するにあたり、主治医が訪問看護ステーションから提供された情報を併せて入院又は入所する医療機関等に情報提供を行う場合の評価及び訪問看護ステーションにおける情報提供の評価を新たに設定されています。

＜算定要件＞

保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院（以下、「保険医療機関等」という）に入院又は入所する利用者について、当該利用者の診療を行っている保険医療機関が入院又は入所する保険医療機関等に対して診療状況を示す文書を添えて紹介を行うにあたって、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、当該保険医療機関に指定訪問看護に係る情報を提供した場合に、利用者１人につき月１回に限り算定する。

ただし、他の訪問看護ステーションにおいて、当該保険医療機関に対して情報を提供することにより訪問看護情報提供療養費３を算定している場合は、算定しない。

(新設) 機能強化型訪問看護管理療養費３　　　　○円　　

これは、医療機関に勤務する看護職員の研修や人材交流の受入れ、重症の在宅療養患者の訪問看護の提供といった地域における訪問看護の提供体制の確保に資する一定の役割を担う訪問看護ステーションについて、それらの役割に係る一定の実績等を有する場合を新たに評価したものです。

＜施設基準＞

次のいずれにも該当するものであること。

(1) 常勤の保健師、助産師、看護師又は准看護師の数が　○以上であること。

(2) 24 時間対応体制加算を届け出ていること。

訪問看護ステーションと同一開設者で同一敷地内に医療機関がある場合は、営業時間外の利用者・家族からの電話等による看護に関する相談への対応は、当該医療機関の看護師が可能。

(3) 特掲診療料の施設基準等の別表第七に該当する者、別表第八に該当する者又は重症な精神科疾患を有す

る者が月に○人以上いること、若しくは、複数の訪問看護ステーションとで共同して訪問看護を提供する重症な利用者が月に○人以上いること。

(4) 休日、祝日等も含め計画的な指定訪問看護を行うこと。

(5) 訪問看護ステーションと人材交流する医療機関以外の保険医療機関との間において行われる退院時共同

指導の実績があること。

(6) 訪問看護ステーションと同一開設者で同一敷地内に医療機関がある場合は、利用者のうち、当該医療機

関以外の医師を主治医とする利用者の割合が○割以上であること。

(7) 地域の医療機関の看護職員が訪問看護ステーションにおいて、一定期間勤務する等、訪問看護ステー

ションと当該医療機関との間での看護職員の相互交流による勤務の実績があること。

(8) 地域の医療機関や訪問看護ステーションを対象とした研修を年に○回以上実施していること。

(9) 地域の訪問看護ステーションや住民に対する訪問看護に関する情報提供や相談を実施していること。

(新設) 看護・介護職員連携強化加算　　　　　　 ○点

※在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料

喀痰吸引等の医療が継続的に必要な者が在宅で療養生活を継続することができるよう、医師の指示の下、介護職員等が喀痰吸引等を実施している場合について、訪問看護ステーションが喀痰吸引等の業務を行う介護職員等の支援を行った場合の連携に関する評価を設ける。

＜算定対象＞

口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内部の喀痰吸引、胃ろう又は腸ろうによる経管栄養又は経鼻経管栄養（以下「喀痰吸引等」という）を必要とする者

＜算定要件＞

(1) 口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内部の喀痰吸引、胃ろう又は腸ろうによる経管

栄養又は経鼻経管栄養を必要とする利用者に対して、医師の指示の下、訪問看護ステーションの看護職員が、喀痰吸引等を行う介護職員等に対し、利用者の病態の変化に応じて、以下について支援・連携した場合に算定する。

・喀痰吸引等に係る計画書や報告書の作成及び緊急時等の対応についての助言

・介護職員等に同行し、利用者の居宅において喀痰吸引等の業務の実施状況について確認

・利用者に対する安全なサービス提供体制整備や連携体制確保のための会議に出席

(2) 当該加算は、(1)の介護職員等と同行訪問を実施した日又は会議に出席した日の属する月の初日の指定

訪問看護の実施日に加算する。

(3) 24 時間対応体制加算を届け出ている場合に算定可能であること。

(4) 当該加算は、1 人の利用者に対し、１つの訪問看護ステーションにおいてのみ算定できる。

複数の実施主体で行われる訪問看護の効果的な実施を推進

複数の実施主体で行われる効果的な訪問看護を推進するため、１人の利用者に対し、複数の実施主体から訪問看護が行われている場合に、訪問看護の目標や計画等の共有を行うことを明示するとともに、複数の訪問看護ステーションと関係機関との連携に関する加算について、見直しを行う。併せて、病院・診療所と訪問看護ステーションの組合せで複数の実施主体から訪問看護が行われている場合について、ターミナルケアに係る加算を整理するとされました。

これは、ターミナル期の訪問看護について、生活は24時間365日の対応が必要となり、訪問看護師の負担軽減のためにも必要なことと思われます。また、重篤になってくると家族の不安や負担も大きくなることから、それを支え、自宅での対応を進めていくために必要なことと評価されたと理解しています。

これらの評価は、「在宅患者訪問看護・指導料」「同一建物居住者訪問看護・指導料」及び「精神科訪問看護・指導料」についても同様であるとされています。

在宅患者緊急時等カンファレンス加算　

＜算定要件＞

関係する医療関係職種等が共同でカンファレンスを行い、当該カンファレンスで共有した利用者の診療情報等を踏まえ、それぞれの職種が当該利用者又はその家族等に対して療養上必要な指導を行った場合に月2回に限り算定すること。なお、複数の訪問看護ステーションのみが参加し、カンファレンスを行った場合は、所定額は算定しないこと。また、当該カンファレンスは、原則利用者の居住する場で行うこととするが、利用者又は家族が利用者の居住する場以外の場所でのカンファレンスを希望する場合はこの限りではない。

訪問看護ターミナルケア療養費

＜算定要件＞

同一の利用者において、他の訪問看護ステーションにおいて訪問看護ターミナルケア療養費を算定している場合又は保険医療機関において在宅ターミナルケア加算又は同一建物居住者ターミナルケア加算を算定している場合においては、算定できないこと。

※ 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の当該加算についても同様

機能強化型訪問看護管理療養費の要件の見直し

訪問看護ステーションに特定相談支援事業所等が併設されている場合にも届出が可能となるよう、機能強化型訪問看護ステーションの要件を見直されています。

今回の「共生社会」の実現に向けて必要な措置が取られた形と思われます。

＜施設基準＞

介護保険法第８条第24項に規定する居宅介護支援事業、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第5条第16項に規定する特定相談支援事業又は児童福祉法第６条の２の２第６項に規定する障害児相談支援事業を行うことができる体制が整備されていること。

機能強化型訪問看護管理療養費１　

訪問看護ステーションが療養通所介護事業所等の指定を受けている事業所を併設している場合、人員の基準を緩和するという内容が追加されました。これにより常勤の職員のみではありますが、人員配置の緩和が行われたことになります。

＜施設基準＞

常勤の保健師、助産師、看護師又は准看護師の数が７以上であること（サテライトに配置している看護職員も含む）。当該職員数については、常勤職員のみの数とすること。

ただし、訪問看護ステーションの同一敷地内に、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第38条に規定する療養通所介護事業所、児童福祉法第６条の２の２第２項に規定する児童発達支援を行う事業所又は児童福祉法第６条の２の２第４項に規定する放課後等デイサービスを行う事業所として指定を受けており、当該訪問看護ステーションと開設者が同じである事業所が設置されている場合は、当該事業所の常勤職員のうち○人まで当該訪問看護ステーションの常勤職員の数に含めてよい。

※ 機能強化型訪問看護管理療養費２についても同様

訪問看護ステーションの２４時間体制の評価の充実　

利用者が地域で安心して療養生活を送れるよう、訪問看護ステーションによる 24 時間対応体制の内容を明確化し、評価を充実するというものが一番大きな目的だと思いますが、そのことにより、24 時間の対応体制を整備し、地域の中で「支える」ということを強力に推進していくことが打ち出されていると思います。

また、注２の中で24時間対応体制加算としての文言が追記されていますが、ここでも併算定はできないという旨が明記され、訪問看護ステーションに対しても、「かかりつけの機能」というもの、主導する体制を求められているのではないかと思います。

注２「別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た訪問看護ステーションが、利用者又はその家族等に対して当該基準に規定する24時間の対応又はその家族等に対して当該基準に規定する24時間の対応体制にある場合（指定訪問看護を受けようとする者の同意を得た場合に限る）には、24時間対応体制加算として、月１回に限り、○円を所定額に加算する。ただし、当該月において、当該利用者について他の訪問看護ステーションが 24時間対応体制加算を算定している場合は、算定しない。」

赤文字の部分が追記されています。

24時間対応体制加算　　　　　　○円　

改定前は、「24時間対応体制加算　5400円」として評価がありましたが、24時間対応体制の内容を明確化し、加算の評価を充実するとして下記のように見直し（赤字部分が追加）されています。

＜算定要件＞

ア 注２に規定する 24時間対応体制加算は、必要時の緊急時訪問に加えて、営業時間外における利用者や家

族等との電話連絡及び利用者や家族への指導等による日々の状況の適切な管理といった対応やその体制整備を評価するものである。

イ 24時間対応体制加算は、利用者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に

常時対応できる体制にある場合であって、緊急時訪問看護を必要に応じて行う体制にあるものとして地方厚生（支）局長に届け出た訪問看護ステーションにおいて、保健師又は看護師が指定訪問看護を受けようとする者に対して当該体制にある旨を説明し、その同意を得た場合に、月１回に限り所定額に加算すること。

訪問看護ステーションの理学療法士等による訪問要件の見直し

利用者の全体像を踏まえた効果的な訪問看護の提供を推進するために、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士（以下「理学療法士等」という）によって提供される訪問看護について、看護職員と理学療法士等が連携して実施することを明確化されました。つまり、全身状態や全体像については、看護師との連携が必要だということが明確化されたことになります。

訪問看護管理療養費　

＜算定要件＞

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が訪問看護を提供している利用者について、訪問看護計画書及び訪問看護報告書は、理学療法士等が提供する内容についても一体的に含むものとし、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携し作成すること。

また、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成にあたっては、訪問看護の利用開始時及び利用者の状態の変化等に合わせ定期的な看護職員による訪問により利用者の状態の適切な評価を含むこと。

複数の看護師等による訪問看護の見直し　

複数名訪問看護加算について算定方法を見直し、評価を充実するとされています。

また、看護職員が看護補助者との同行訪問により訪問看護を実施する場合、利用者の身体的理由においても算定可能となるよう要件を見直されています。複数職員による訪問看護が若干算定しやすくなっているのではないでしょうか？

複数名訪問看護加算（訪問看護基本療養費）

イ所定額を算定する指定訪問看護を行う看護職員が他の保健師、助産師、看護師、理学療法士、作業療法

士又は言語聴覚士と同時に指定訪問看護を行う場合　　○円

ロ　　　　　　　　　　　　　　　　　（略）

ハ所定額を算定する指定訪問看護を行う看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合（別に厚

生労働大臣が定める場合を除く）　　○円

　　※注12 イ又はロの場合にあっては週１日を、ハの場合にあっては週3日を限度として算定する。

ニ所定額を算定する指定訪問看護を行う看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合（別に厚

生労働大臣が定める場合に限る。）

(1)１日に１回の場合　　　　　　　○円

(2)１日に２回の場合　　　　　　　○円

(3)１日に３回以上の場合　　　　　○円

複数名精神科訪問看護加算（精神科訪問看護基本療養費）

注８ハの場合にあっては、週１日を限度として算定する。

イ所定額を算定する指定訪問看護を行う保健師又は看護師が他の保健師、看護師又は作業療法士と同

時に指定訪問看護を行う場合

(1)　１日に１回の場合　　　　　　○円

(2)　１日に２回の場合　　　　　　 ○円

(3)　１日に３回以上の場合　　　　 ○円

ロ所定額を算定する指定訪問看護を行う保健師又は看護師が他の准看護師と同時に指定訪問看護を行

う場合

(1)１日に１回の場合　　　　　　　 ○円

(2)１日に２回の場合　　　　　　　 ○円

(3)１日に３回以上の場合　　　　　 ○円

ハ　　　　　　　　（略）

精神科訪問看護基本療養費(Ⅱ)及び精神科訪問看護・指導料(Ⅱ)を廃止

個々の患者のニーズに応じた訪問看護を推進する観点から、障害福祉施設に入所中の精神障害を有する複数の者へ同時に指定訪問看護を実施した際に算定する精神科訪問看護基本療養費（Ⅱ）及び精神科訪問看護・指導料（Ⅱ）を廃止し、利用者の疾患や環境など、個別の状況に対応した効果的な精神科訪問看護が提供されることを推進するとされました。

精神科訪問看護の精神科複数回訪問加算及び精神科重症患者早期集中支援管理連携加算の要件の見直し

在宅で療養する重症な精神疾患患者を支援するため、精神科重症患者早期集中支援管理料の見直しを踏まえ、精神科重症患者早期集中支援管理連携加算の算定区分を見直し、加算の名称を変更するとともに、評価を充実する。

精神科重症患者支援管理連携加算

イ精神科在宅患者支援管理料２のイを算定する利用者に定期的な指定訪問看護を行う場合　　　　　　　　　○円

ロ精神科在宅患者支援管理料２のロを算定する利用者に定期的な指定訪問看護を行う場合　　　　　　　　　○円

別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た訪問看護ステーションが、当該利用者（医科点数表第２章第８部区分番号I016に掲げる精神科在宅患者支援管理料２を現に算定する利用者に限る）に対して、当該利用者の在宅療養を担う保険医療機関と連携して、支援計画等に基づき、定期的な訪問看護を行った場合には精神科重症患者支援管理連携加算として、月１回に限り、次に掲げる区分に従い、いずれかを所定額に加算する。

精神科複数回訪問加算（精神科訪問看護基本療養費）　

別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た訪問看護ステーションの保健師、看護師、准看護師及び作業療法士が、医科点数表第２章第８部区分番I016に掲げる精神科在宅患者支援管理料１（ハを除く）又は２を算定する利用者に対して、その主治医の指示に基づき、１日に２回又は３回以上指定訪問看護を行った場合は、精神科複数回訪問加算として、それぞれ 4,500円又は 8,000円を所定額に加算する。

長時間訪問看護加算（訪問看護基本療養費）　

別に厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対し、訪問看護ステーションの看護師等が、長時間にわたる指定訪問看護を行った場合には、長時間訪問看護加算として、週１日（別に厚生労働大臣が定める者の場合にあっては週３日）を限度として、5,200円を所定額に加算する。

小児への訪問看護の評価の充実/乳幼児加算及び幼児加算

乳幼児加算（訪問看護基本療養費）（１日につき）　　　　　　　○円

※ 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の当該加算についても同様

連携する医師による訪問看護指示の見直し

訪問看護ステーションが緊急訪問看護加算を算定する際の医師による緊急訪問の指示について、在宅療養支援診療所以外の診療所が、24 時間の往診体制及び連絡体制を他の保険医療機関と連携して構築している場合、主治医が対応していない夜間等において連携する医療機関の医師による緊急訪問の指示を可能とする。

条件付き（連携体制を構築している医療機関）ではありますが、緊急時に即入院ということや、夜間対応等に不安があるかかりつけ医にとってはやりやすくなるかもしれません。

＜算定要件＞

注９に規定する緊急訪問看護加算は、訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護以外であって、利用者又はその家族等の緊急の求めに応じて、主治医（診療所又は在宅療養支援病院の保険医に限る。７において同じ）の指示により、連携する訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を行った場合に１日につき１回に限り所定額に加算すること。なお、主治医の所属する診療所が、他の保険医療機関と連携して24時間の往診体制及び連絡体制を構築している場合、主治医が対応していない夜間等においては、連携先の医療機関の医師の指示により緊急に指定訪問看護を実施した場合においても算定できる。

※ 精神科訪問看護基本療養費の当該加算についても同様

訪問看護の変更点を見ていきました。医療機関が行う訪問看護と訪問看護ステーションが行う訪問看護に区別してみてきましたが、ほとんどが同様の変更点となっており、重度の医療が必要な方を見ていく中では必要となるような改定となっています。

全貌は白本が出てみないとわかりにくいとは思いますが、「重度者対応」「看取り」「連携」が評価されている改定となっています。

＜参考資料＞

〇中央社会保険医療協議会総会（第388回）　議事次第　（平成30年1月31日）

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000192796.html

〇第158回社会保障審議会介護給付費分科会資料　（平成30年1月26日）

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000192309.html

経営支援課