【医療介護あれこれ】在宅医療シリーズ②～算定方法について～

長　幸美

2021.06.23 アドバイザリー

在宅時医学総合管理料／施設入居時医学総合管理料の二回目です。
今回は、具体的な点数と、点数を決めていくために必要な言葉を整理します。

【算定方法】
病名や診療回数、患者の人数などにより、下記の通り、区分されています。
■在宅時医学総合管理料

■施設住居時医学総合管理料

■月2回以上の「重症度の高い患者」とは？
厚生労働大臣が定める状態（別表第８の２）の患者が該当します。
＜疾患＞
・末期の悪性腫瘍、
・指定難病、
・脊髄損傷、
・スモン、
・後天性免疫不全症候群、
・真皮を超える褥瘡
＜状態＞
以下のいずれかを受けている状態にある者
・在宅自己連続携行式腹膜灌流を行っている状態
・在宅血液透析を行っている状態
・在宅酸素療法を行っている状態
・在宅中心静脈栄養法を行っている状態
・在宅成分栄養経管栄養法を行っている状態
・在宅自己導尿を行っている状態
・在宅人工呼吸を行っている状態
・植込型脳・脊髄刺激装置による疼痛管理を行っている状態
・在宅肺高血圧症であって、プロスタグランジンＩ2製剤を投与されている状態
・気管切開を行っている状態
・気管カニューレを使用している状態
・ドレーンチューブ又は留意カテーテルを使用している状態（胃瘻カテーテルは含まない）
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態

【単一建物の考え方】
往診や訪問診療では、「同一建物居住者」という概念がありましたが、この在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料では、「単一建物診療患者」という概念が出てきます。似て非なるものですので、しっかりと区別をして理解しておきましょう。
■単一建物診療患者とは・・・
ひとつの建物に居住する者のうち、一つの医療機関が「在医総管/施設総管」を算定するものが何人いるかということになります。
これは、在医総管/施設総管を計算するときに必要な概念です。

この考え方にはルールがあり、カウントにおける例外が設けられています。
■在医総管の場合の例外
① 同一世帯に2人以上の患者がいる場合
② 在医総管を算定する患者が建物の総戸数の10％以下の場合
⇒同じマンションに10人の在医総管を算定する在宅患者がいても、総戸数200戸のマンションなら、「患者1人の場合」を算定します。
③ 建物の総戸数が20戸未満で在医総管を算定する患者が2名以下の場合
⇒総戸数10戸のマンションで在医総管を算定する患者が2人の場合でも、「患者一人の場合」を算定します。

■施設総管の場合の例外
① 同一世帯に2人以上の患者がいる場合
② グループホームの場合は、各ユニットの診療患者数を単一建物診療患者数とみなす
⇒同じグループホームでも、Aユニットに1人、Ｂユニットに1人の患者がいた場合は、それぞれ「患者1人の場合」を算定します。

少しややこしいのですが、とても大事なところなので、しっかりと押さえておきましょう。

※ちなみに、よく似た言葉で、「同一患家」「同一建物居住者」があります。それぞれに意味合いが違いますので、混同しないようにしましょう！
■同一患家・・・同じ世帯に複数の患者がいる場合
■同一建物居住者・・・施設やマンションのように同じ建物の中に、複数の患者がいる場合

「同一患家」は在宅患者訪問診療料と往診料に影響する考え方で、「同一建物居住者」は在宅患者訪問診療料の算定をする場合に影響する考え方です。

次回は、この点数に包括される費用と算定できる加算についてみていきましょう。

シリーズ①　～算定用件と施設基準について～

医業経営支援課