【医療介護あれこれ】医療事務基礎講座「届出受理後の措置等について」

長　幸美

2021.12.13 アドバイザリー

皆さん施設基準の届出をした後、基準を満たしているかどうか、確認されていると思いますが、点数表の中に、届出受理後の措置について書かれている項目があるのはご存じでしょうか？施設基準の中でも基本診療料は入院料など非常にウエイトの大きな基準となりますので、もしも基準割れをしたら・・・と、ご心配になっておられる方もいらっしゃるかと思います。
次期改定の前に、一度現在の届出受理後の措置について、整理しておきましょう！

■届出に関する手続きについて
基本診療料の施設基準等に関しては特に既定のある場合を除き、医療機関単位で届け出を行うこととされています。
届出事項に関しては、それぞれに要件があり、要件を満たしているかどうか審査ののちに受理されます。届出受理後は、この要件に関しては、継続して満たしていることを確認する必要があります。これを施設基準管理といいます。

届出は、直前1か月間の実績を必要とするものがあります。
これは看護配置や看護師比率などが該当しますが、精神科急性期治療病棟入院料や回復期リハビリテーション病棟など届出前6か月の実績が必要なものや、地域医療機能強化病棟入院料など、届出前1年間の実績が必要なものもありますので、注意が必要です。

■届出受理後の措置の原則
ではこの届出、基準を下回った場合どうしたらいいのでしょうか？
その場合のルールが通知として出されていますので見ておきましょう。
基本的には、施設基準を満たさなくなった場合、は「遅滞なく変更の届出を行う」ことと規定されています。1月に基準が満たせなくなったら、2月に届出を出し、届出を行った翌月から・・・つまり3月から変更後の診療報酬で算定することとされています。

※ただし、翌月の初めの開庁日に届出を行った場合は、届出を行った月の1日に遡り変更となりますので、注意してください。

■一時的な増減の場合は届出をしないでよい場合がある
前述の原則のほか、「届出受理後の措置」については、6項目の「届出をしなくてもよい場合」があります。その内容は以下の通り通知されています。

この場合（3か月以内1割以内のルール）のイメージは下図のようになります。

つまり、3月以内1割以内の基準が満たせない状況の場合は、4月目に基準をクリアすることができれば、変更の届け出は出さなくてよいことになります。この場合も、月の初日の開庁日に提出した場合は、4月目からの新基準算定となりますので、注意が必要です。

■厚生局の適時調査の実施
適時調査とは、施設基準の届出を行った医療機関の基準が守られているかどうか、管理状況を確認されるものです。監査とは違いますが、その時に基準が満たされていない状況や管理されていない状況が認められれば、変更の届け出や診療報酬の返還請求等に発展する場合もあります。

入院料などの新たな届出が行われた場合には、6か月以内を目途に適時調査を行うこととされています。
また、毎年7月1日現在で施設基準の適合性を確認しその結果について報告を行うことが求められています。これは、「定例報告」と呼ばれています。

■まとめ
基準を満たせなくなったから即アウトということはありません。ただし、届出を出した後も、基準の管理をしていくことはとても大事になりますね。適時調査では、このような基準管理ができているかどうかを確認されますので、毎月の数字の把握は大事になります。
こういった基本的なルールを理解して、慌てず、適正な診療報酬が請求できるようにしていきましょう。
また、今回は基本診療料の施設基準の届け出後のルールについてみていきましたが、「特掲診療料」についても同様にルールが決められています。参考資料に添付しておきますので、ぜひご覧になってください。

＜参考資料＞
【通知】基本診療料の施設基準等及びその届け出に関する手続きの取り扱いについて
（令和2年保医発０３０５－２）
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000666310.pdf
※7ページ以降をご参照ください

【通知】特掲診療料の施設基準等及びその届け出に関する手続きの取り扱いについて
（令和2年保医発０３０５－３）
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000666311.pdf
※27ページをご参照ください

■告示3基本診療料の施設基準等
※診療報酬点数早見表（医学通信社）のQ&Ａ（1023p）の図参照ください

医業コンサル課