【医療介護あれこれ】外来管理加算の算定について（QAより）

長　幸美

2022.05.19 アドバイザリー

皆さん、「外来管理加算」という加算、面白いものだと思いませんか？
医療費は積み上げ方式・・・つまり、医師の診療（基本料）に加えて様々な医療行為について細かく点数が決められ、その点数の合計で診療費が決まっていきます。
しかしながら、この「外来管理加算」というのは、特別な医療行為をせずに、問診や身体所見に基づき診療を行い、診療録に記録した場合に算定ができるものとなっています。
一時は「5分ルール」なるものもありましたね。

最近、「査定を受けたのだけど・・・」という相談や、「基本診療料に含まれる処置を行った場合も算定できないのでしょうか？」、また、カルテの記載についてお問合せを受けることがあります。今回はこの「外来管理加算」について考えてみましょう！

■再診料の「注８」の加算・・・外来管理加算
外来管理加算についてはこの「注８」の中で算定要件が記載されています。

入院中の患者以外の患者に対して、慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働大臣が定める検査並びに第７部リハビリテーション、第８部精神科専門療法、第９部処置、第10部手術、第11部麻酔及び第12部放射線治療を行わないものとして別に厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算として、52点を所定点数に加算する

入院中の患者以外・・・ということは外来患者ということですね。
そして、次の部分です。
・慢性疼痛疾患管理
・厚生労働大臣が定める検査
⇒超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査負荷試験等、ラジオアイソトープを用いた諸検査、内視鏡検査
・リハビリテーション
・精神科専門療法
・処置
・手術
・麻酔
・放射線治療
これらを行わないで、計画的な医学管理を行った場合に算定する・・・さて、どういうことでしょうか？　これは留意事項の中に詳しく書かれています。

■外来管理加算を算定する場合の診療は・・・5分ルールの行方
以前をご存じの方は、「5分ルール」があったこと覚えておいででしょうか？
現在の点数表の中には、この言葉こそありませんが、結構大事なことかもしれません。
というのは、外来管理加算を算定するにあたって、「医師は丁寧な問診と、詳細な身体診療（視診・聴診・打診及び触診等）を行いそれらの結果を踏まえて、患者に対して症状の再確認を行いつつ、病状や療養上の注意点を懇切丁寧に説明するとともに、患者の療養上の疑問や不安を解消するための取り組みを行う」ということが書かれています。

点数表の中には、事例が書かれていますが、さて、この内容は本当に5分で行えるのでしょうか？

■カルテの記載は？
この内容を医師はカルテの中に記載することとなっています。
SOAPに沿って記載することにより、これはそう問題はないと思います。
S:主観的な記録・・・つまり患者さんの言葉や訴えを記載することですね。
O：客観的な記録・・・先生方が診察により得られた情報の記録です。
⇒検査データやバイタルサイン、患者さんの表情や症状など
A:アセスメント・・・これは診察により得られたものをどう判断したかということですね。
P：計画（プラン）・・・どんな治療を行うのか、ということです。
どうですか？前段の赤文字がすべてカバーできていませんか？

■ここでの留意点は？
SOAPの記録の留意点と同じになると思いますが、一貫性を持たせることが大事です。
つまりSとOによる判断がAになり、今後の治療（P）につながっていくということになります。つまり、Aの根拠がS（主観）とO（客観）になるということですね。
計画（P）については、「内服継続」や「○○薬は中止」「次回△△検査を予定、などになりますね。

■質問内容について
「コロナ禍でオンライン診療等での診療時に外来管理加算の算定をしていたが、査定されました。算定できないのでしょうか？」
⇒これは算定できません。「医師は丁寧な問診と、詳細な身体診療（視診・聴診・打診及び触診等）を行い」という記述があります。したがって、対面診療が基本となります。

「カルテの記載について」はSOAPの記載があれば大丈夫だと思います。

「基本診療料に含まれる簡単な処置の場合」は・・・算定可能ということになります。
ただし、診療報酬がある処置を実施した場合は算定できません。これは診察料に含まれると考えられるからです。一連に1回の算定で算定できない場合や処置料に点数が配分されているものに対し、「算定しないで外来管理加算を算定する」ということは本来は認められていないということになります。これは注意点かもしれません。

点数表の再診料の注８の部分については、よく確認をしてみてください。

＜参考資料＞
〇別表第一＿医科点数表＿5ページ　A001　再診料の注８
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000907834.pdf

〇別添１＿医科診療報酬点数表に関する事項＿11ページ（７）外来管理加算
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000935689.pdf

医業コンサル課