【医療介護あれこれ】目標設定支援・管理の診療録の記載について（QAより）

長　幸美

2020.06.04 アドバイザリー

「目標設定等支援・管理料」に定められているカルテの記載について、この目標設定等支援・管理シート」を診療録に添付したら、カルテ記載は必要ありませんか？　というお問い合わせをいただくことがあります。
今回は、このカルテ記載についてみていきましょう。

そもそも「目標設定等支援・管理」とは、「要介護被保険者等に対するリハビリテーションの実施において、定期的な医師の診察、運動機能検査又は作業能力検査等の結果、患者との面接等に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が患者と共同して、個々の特性に応じたリハビリテーションの目標設定と方向付けを行い、またその進捗を管理した場合に算定する」というものです。
つまり、どういうことかというと、治療のためのリハビリから生活を支える介護保険のリハビリテーション（維持期リハビリ・生活期リハビリ）へスムーズに繋ぎ、地域の中での暮らしを支えていく役割を担ってほしい、ということだと思います。

医師の役割として、この多職種が共同して作成した「目標設定等支援・管理シート」を患者に交付し、写しを診療録に添付することとされています。
中身としては、日常生活の自立度をバーサルインデックス（ＢＩ）又はＦＩＭにより評価し、心身の機能や活動、社会参加において、どのようになりたいか（目標）、その目標を達成するために必要なリハビリテーションの内容を検討するものです。

（出典：厚労省「診療報酬算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）医科様式集」より）

具体的には、これまでの生活の中から作成時点での患者の機能予後を予測し、、「一人で買い物に行く」「孫と遊ぶ」「庭いじりをする」「一人でトイレに行く」「囲碁教室に行く」など、の目標を立て、その実現のためにどのようなリハビリをするか、ということになると思います。生活の中に楽しみを見出していくことが大事かなと思います。

さて、本題に戻しましょう。
カルテの記載は、今回の改定において、文書による説明や計画書などに記載されているものは、カルテへの添付を条件に、重複して記載しなくてもよい。とされてきました。
今回の「目標設定等支援・管理シート」もカルテへの添付が要件となっています。従って「ＡＤＬの評価」「目標」「支援内容」については、この「目標設定等支援・管理シート」に記載してあれば、またその説明内容についても、このシートを使用して説明するので、改めて記載する必要がありません。

点数表のなか、通知文にはどのように書いてあるでしょうか？

（出典：厚労省「診療報酬算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）別添１」より抜粋）

カルテの中の説明内容等の記載については、医師が「目標設定等支援・管理シート」に基づき説明を行い、「その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて、診療録に記載する」とあります。
従って、目標設定等支援・管理シートへの記載事項を重複して記載する必要はなく、その内容や説明に対し、患者の反応とどのように発言していたか、ということを記載すればよいと判断いたします。
これはあくまでも、「介護保険への移行をスムーズに行うこと」が目的とされています。
重複記載を減らすことも業務改善の一つです。皆さんカルテの記載を今一度見直してみましょう！

医業経営支援課