【医療介護あれこれ】医療事務基礎講座「保険診療の流れ」

長　幸美

2020.12.16 アドバイザリー

さて、今日は「保険診療の流れ」についてお話していきたいと思います。

保険診療は、以下の図の通りです。
①保険料を支払い、保険証の交付を受けます。その後、②保険医療機関に保険証を提示して診療を受けます。③１か月分の診療費をまとめ（レセプト）、診療費の請求をします。

（出典：厚労省「我が国の医療保険について」より）

レセプトは、「診療報酬明細書」といいます。

通常の商品等の請求書であればそのままの金額が振り込まれるでしょう。
しかし、診療報酬明細書は、そのままの金額が振り込まれることはありません。
保険診療では、その基本的なルール「療養担当規則」や「健康保険法等に則り、診療が行われたかどうかを確認したうえで、支払いが行われます。
これがレセプトの審査です。

審査は、「社会保険支払基金（支払基金）」「国民健康保険団体連合会（国保連）」が担っています。レセプトが出されると、支払基金及び国保連合会において一次審査が行われます。その審査を経て月末に医療機関に診療報酬が振り込まれるわけです。
その際の審査は、現在、機械化がすすめられ、今年の10月からはレセプトに記載されるコメントも厚労省指定のコード入力を行うようになりました。

支払が済んだレセプトは、それぞれの保険者に向けて送付されます。そこでさらに診療行為を審査されることになります。これが二次審査です。この時点で、疑義が生じた場合は、保険者からの疑義照会が行われ、再審査され認められた場合は「過誤調整」という形で、減点されることになります。

保険医療機関においては、査定されたものをそのままにしておくと、「本来請求できないものを請求していた」と判断され、さらに査定が増加することも大いに考えられます。
このため、「必要な医療行為だった」ということは疑義申し立てを行うことも必要になります。

医業経営支援課