【医業介護あれこれ】在宅医療「医療機関が行う訪問看護と訪問看護ステーション」

長　幸美

2022.06.13 アドバイザリー

地域医療を支えるためにとても重要な位置にあるのが、この「訪問看護」です。
地域の中で、「病気や障がいがあっても、住み慣れた家で暮らしたい」「人生の最期を自宅で迎えたい」と望まれる方が増えています。けれども「家族だけで介護や医療的ケアができるだろうか」「一人暮らしだけど大丈夫かしら？」と不安を感じている方が多いのが現実だと思います。
そんな時、訪問看護師は在宅ケアサービス提供者の一員として在宅療養を支えます。
医療機関のみなし訪問看護と訪問看護ステーション・・・
どのように違うのでしょうか？

■訪問看護とは？
看護師等が居宅を訪問して、主治医の指示や連携により行う看護（療養上の世話又は必要な診療の補助）です。病気や障がいがあっても、医療機器を使用しながらでも、居宅で最期まで暮らせるよう、多職種と協働しながら療養生活を支援します。
訪問看護の強みは、地域で暮らす「赤ちゃん」から「高齢者」まで、幅広く、関係職種と協力しあって、一人ひとりに必要な支援が行えるところです。

■みなし訪問看護と訪問看護ステーションの違い
みなし訪問看護とは、医療機関の看護師が医師の指示により、訪問するものです。このため、医療機関に診療録（カルテ）があり、医療機関の医師の診察による指示がベースになります。
一方、訪問看護ステーションは、独立した事務所を構えた「介護保険事業所」になります。このため、一定の基準を満たしたうえで、市町村の介護保険課に事業所としての指定を受ける必要があります。どこの医療機関からでも「訪問看護指示書」を受けて訪問看護を行うことができます。

＜施設基準の違い＞

■訪問看護で行う看護はどのようなものがあるのでしょうか？
主治医と密に連携しつつ、心身の状態に応じて身体的・精神的な看護はもとより、入退院（入所・退所）についての相談・支援、在宅ケアサービスの紹介・連携などにより、患者さまのご希望に沿った療養生活を支えるための様々な支援や調整を行います。

主な看護としては、「健康状態のアセスメント」「日常生活の支援」「心理的な支援」「家族等介護者の相談・助言」「医療的ケア」「病状悪化の防止（予防的看護）」「入退院時の支援」「社会資源の活用支援」「認知症者の看護」「精神障がい者の看護」「リハビリテーション看護」「重症心身障がい児者の看護」「看取り支援」などになります

■対象患者
医師が「訪問看護が必要である」と認めた患者です。
通院困難な場合や、日常生活の行動性が低下した高齢者、神経難病患者や医療ケア児など、医療的なケア（処置）が必要な患者や、末期の悪性腫瘍患者などが挙げられます。

■在宅医療のカギを握る訪問看護
一般的に外来患者より、虚弱であり病状も重いことが多いこと、医療的なケア（処置）が必要な患者が多く、状態変化が予測されることから、24時間対応体制や救急対応を求められる場合も多いです。
末期の悪性腫瘍患者など、夜間や休日などの電話対応や臨時訪問等の対応を求められる場合もあり、1か所の医療機関や訪問看護ステーションだけで看ていくのが困難な場合もあり、状態によっては、2～3か所の訪問看護ステーション等がかかわれる状態もあります。

患者や家族の立場としては、在宅医よりも訪問看護師の訪問回数の方が多い場合が多く、体調変化などの相談は訪問看護師が受ける場合が多いのではないかと思います。
こういった意味からも、在宅医療を行う先生方は訪問看護師と上手に付き合うことが必要でしょう。

また、看取りまでの体の変化について、家族は不安が大きいものです。
在宅で最期を看取りたいと思っていても、食事や水分が取れなくなったり、意識が混濁してしまったり、呼吸状態が変わってしまったり、・・・怖くなって救急車を呼ぶことも往々にしてあると思います。こういったときに、訪問看護師が事前に説明し、寄り添い、サポートすることにより、グリーフケア（悲しみの中にある人をサポートすること）も行えるようになります。これは利用者だけではなく、スタッフに対しても、寄り添い必要な対応です。グリーフケアについてはまたの機会にお話しします。

＜参考資料＞
〇診療点数早見表「在宅訪問看護・指導料」をご参照ください。
〇公益財団法人日本訪問看護財団ホームページより「訪問看護とは」
https://www.jvnf.or.jp/homon/homon-1.html

医業コンサル課