【平成30年度診療報酬・介護報酬改定】在宅診療の整理

長　幸美

2018.02.15 アドバイザリー

＜参考＞【速報】平成30年度診療報酬改定資料　告示出ました！
平成30年度診療報酬・介護報酬改定の内容を2月8日現在の情報をもとにまとめました。

答申が出され、主な改定項目については点数とざっくりとした算定要件等が出されていますが、今後3月初めの「告示」、その後に出される「通知（疑義解釈）」を見なければ細かな内容についてはまだわからないことを念頭におき、ご覧ください。

【改定のキーワード】

◆診療報酬・・・地域医療構想、役割分担、連携、アウトカム（成果）、支える医療

◆介護報酬・・・地域包括ケアシステム、役割の明確化、連携、重度化予防、食事・排泄・入浴の介護

◆ポイントは・・・訪問看護、ケアマネージャとの連携、「かかりつけ」、繋ぐ（連携）、リハビリ

【訪問診療】

◆訪問診療の改定ポイント

⇒地域の中で住み続けること、看取りの場を生活の場に移行していくことを念頭に、メリハリをつけた改定となっています。「地域で暮らし続けること」を考えて診療を行われている先生方については、プラス評価になっていると思います。

⇒さらに、在宅で療養する患者が複数の疾病等を有している等の現状を踏まえ、複数の診療科の医師による訪問診療が可能となるよう、評価が見直されました。日常的な診療を行う医師(在総管・施設総管又は在宅がん医療総合診療料を算定している医療機関からの依頼で訪問診療を行うこと）に対し、評価が新設されています。

◆在宅患者訪問診療料Ⅰ

　（新設）２　ほかの医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合

　　　同一建物居住者以外　 830点

　　同一建物居住者 178点

＜算定要件＞

在総管、施設総管又は在宅がん医療総合診療料の算定要件を満たす他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合に、一連の治療につき６月以内に限り（神経難病等の患者を除く）月１回を限度として算定する。

◆（新設）継続診療加算（1日につき）　　　２１６点

＜算定要件＞

(1) 当該保険医療機関の外来又は訪問診療を継続的に受診していた患者であること。

(2) 算定患者ごとに、当該医療機関単独又は連携する医療機関との協力のもと、24 時間の往診体制及び 24 時間の連絡体制を構築すること。

(3) 訪問看護が必要な患者については、当該保険医療機関、連携する医療機関又は連携する訪問看護ステーションによる訪問看護を提供していること。

◆在宅患者訪問診療料Ⅱ（１日につき）

　　（新設）併設する介護施設等の入居者の場合　　　１４４点

＜算定要件＞

在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合に、当該患者１人につき週３回を限度として算定する。

◆在宅ターミナルケア加算（在宅患者訪問診療料）：（有料老人ホーム等以外に居住する患者：新設）

イ　機能強化型在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院　　　　　（+500点アップ）

(1) 病床を有する場合　　　　　　 6,500点

(2) 病床を有しない場合　　　　 5,500点

ロ　在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院　 4,500点

ハその他の医療機関　　 3,500点

＜算定要件＞

在宅ターミナルケア加算は、死亡日及び死亡日前 14日以内の計15日間に２回以上往診又は訪問診療を行った患者が、在宅で死亡した場合（往診又は訪問診療を行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）に算定する。

（中略）

ターミナルケアの実施については、厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者本人と話し合いを行い、患者本人・家族の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応すること。

◆（新設）在宅ターミナルケア加算　酸素療法加算 2,000点

＜算定要件＞

がん患者であって、在宅ターミナルケアを行っている者に対し、酸素療法を行っていた場合に所定点数に加算。

◆特別養護老人ホームの入所者に対するターミナルケア（看取り）の評価

⇒外部の医療機関や訪問看護ステーションがターミナルケアを含む訪問診療・訪問看護等を提供した場合、施設の体制に応じて、ターミナルケアに係る診療報酬の算定を可能となるように取り扱いが見直されました。

在宅ターミナルケア加算、看取り加算（在宅患者訪問診療料）

＜算定要件＞

特別養護老人ホームの入所者については、以下のア又はイのいずれかに該当する場合には在宅患者訪問診療料を算定することができる。

なお、当該患者について、在宅ターミナルケア加算と看取り加算を算定できるが、特別養護老人ホームにおいて看取り介護加算（Ⅱ）を算定している場合には、看取り加算は算定できず、在宅ターミナルケア加算のみを算定すること。

ア　当該患者が末期の悪性腫瘍である場合

イ　当該患者を当該特別養護老人ホーム（看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る）において看取った場合（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により、死亡日から遡って 30日間に行われたものに限る）

【在宅時医学総合管理料】

◆在宅医学総合管理料のポイント

⇒月２回以上の訪問診療を行っている場合の在総管及び施設総管の評価を適正化するとともに、機能強化型在支診以外の医療機関であって月１回の訪問診療を行っている場合の評価を充実する。

⇒この一覧表だけを見るとマイナス改定のように見えますが、本来の姿を求め、「住み続けること」を支援してこられた先生方には増収となっていると思います。

◆基本報酬の変化

出典：Ｍ＆Ｃパートナーコンサルティングセミナーレジュメより：「新旧対照表」まとめ

〇同一建物居住者とは・・・当該利用者と同一建物に居住する他の利用者に対して指定居宅療養管理指導事業所の医師等. が同一日に訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行う場合の当該利用者.（介護報酬における取扱い）

〇単一建物診療患者とは・・・当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険医療機関が在宅医療総合管理料又. は施設入居時等医学総合管理料を算定する者の人数.（診療報酬における取扱い）

◆（新設）包括的支援加算　（月1回）１５０点

＜算定要件＞

在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合に、当該患者１人につき週３回を限度として算定する。

＜対象患者＞

以下のいずれかに該当する患者

　(1) 要介護２以上に相当する患者

　(2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランクⅡb以上の患者

　(3) 月４回以上の訪問看護を受ける患者

　(4) 訪問診療時又は訪問看護時に処置（簡単な処置を除く）を行っている者

　(5) 特定施設等の入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師がたんの吸引、胃ろう・腸ろうの管理等の処置を行っている患者

　(6) その他、関係機関等との連携のために特に重点的な支援が必要な患者

◆在宅時医学総合管理料

（新設）オンライン在宅管理料（１月につき）１００点

＜算定要件＞

(1)　在宅での療養を行っている患者（施設入居者等を除く）であって通院困難なものに対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を１回のみ行い、且つ、当該月において訪問診療を行った日以外に情報通信機器を用いた医学管理を行った場合に、在宅時医学総合管理料の所定点数に加えて算定する。ただし、連続する３月は算定できない。

(2)　在宅時医学総合管理料を算定しており、且つ、当該管理に係る初診から６月以上を経過した患者（初診から６月の間は毎月同一の医師により対面診療を行っている場合に限る）であること。

(3)　患者の同意を得た上で、対面による診療（対面による診療の間隔は３月以内に限る）とオンラインによる診察を組み合わせた療養計画を作成し、当該計画に基づき診察を行った上で、その内容を診療録に添付していること。

(4)　当該管理料を算定する場合は、当該保険医療機関に設置された情報通信機器を用いて診察を行う。

(5)　オンラインを用いて診察する医師は、対面による診療を行っている医師と同一の医師であること。

【在宅がん医療総合診療料】

◆末期悪性腫瘍患者のポイント

⇒ケアマネージャに対し、予後を含む情報提供を提供することが義務化されています。

＜算定要件＞

（略）

悪性腫瘍の患者については、医学的に末期であると判断した段階で、当該患者を担当する居宅介護支援事業者に対し、予後及び今後想定される病状の変化、病状の変化に合わせて必要となるサービス等について、情報提供すること

【往診料】

◆往診料のポイント

⇒往診料の基本的な役割を再度明確化するとともに、緊急往診加算、夜間・休日加算、深夜加算について明確化されています。

＜算定要件＞

(1) 往診料は、患者又は家族等患者の看護・介護に当たる者が、保険医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保険医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に、可及的速やかに患家に赴き診療を行った場合に算定できるものであり、定期的ないし計画的に患家又は他の保険医療機関に赴いて診療を行った場合には算定できない。

（略）

◆往診料緊急往診加算

＜算定要件＞

緊急往診加算の対象となる緊急な場合とは、患者又は現にその看護に当たっている者からの訴えにより、速やかに往診しなければならないと判断した場合をいい、具体的には、急性心筋梗塞、脳血管障害若しくは急性腹症等が予想される患者又は医学的に終末期であると考えられる患者（当該保険医療機関又は当該保険医療機関と連携する保険医療機関が訪問診療を提供している患者に限る）をいう。

◆往診料夜間・休日加算、深夜加算

＜算定要件＞

夜間（深夜を除く）とは午後６時から午前８時までとし、深夜の取扱いについては、午後10時から午前６時までとする。ただし、これらの時間帯が標榜時間に含まれる場合、夜間・休日加算及び深夜加算は算定できない。

＜施設基準＞

(1)　厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針等に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。

(2) 緊急時に概ね３０分以内に当該保険医療機関において診察可能な体制を有していること。（ただし、小児科療養指導料、てんかん指導料又は難病外来指導管理料の対象患者は除く）

(3) 当該保険医療機関において、１月あたりの再診料等（電話等による再診は除く）及びオンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が１割以下であること。

【訪問看護ステーション】

◆訪問看護の改定ポイント

⇒在宅への退院を支援するために、医療機関と訪問看護ステーションとの連携を推進されています。退院時共同指導等の連携に関する評価について、特別の関係にある医療機関と訪問看護ステーション等が連携する場合の取扱いを見直されました。

⇒さらに、患者が医療機関等に入院又は入所するにあたり、患者に合わせた療養生活の支援が継続されるよう、主治医が訪問看護ステーションから提供された情報を併せ、入院又は入所する医療機関等に情報提供を行う場合の評価及び訪問看護ステーションによる情報提供の評価を創設されました。

⇒訪問診療・訪問看護のターミナルケアに関連する報酬の算定要件において、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応の追加等を行い、患者やその家族の希望に応じた看取りを推進する方向です。

訪問診療・訪問看護により在宅のターミナルケアを提供していた患者が、患者又は家族の意向に応じて入院医療機関で最期を迎えた場合について、訪問診療等を提供していた医療機関等の看取りやターミナルケアの実績として評価されることとなります。

◆訪問看護ターミナルケア療養費

１　訪問看護ターミナルケア療養費１　　　　　 25,000円

２　訪問看護ターミナルケア療養費２ 　 10,000円

１:１については、訪問看護基本療養費及び精神科訪問看護基本療養費を算定すべき指定訪問看護を行っている訪問看護ステーションの看護師等が、在宅で死亡した利用者（ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した者を含む）又は老人福祉法（昭和38年法律第 133号）第 20条の５に規定する特別養護老人ホームその他これに準ずる施設（以下「特別養護老人ホーム等」という）で死亡した利用者＜指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成 12年厚生省告示第21号）別表の１に規定する看取り介護加算その他これに相当する加算（以下「看取り介護加算等」という）を算定している利用者を除き、ターミナルケアを行った後、24時間以内に特別養護老人ホーム等以外で死亡した者を含む＞に対して、その主治医の指示により、その死亡日及び死亡日前14日以内に、２回以上指定訪問看護を実施し、且つ、訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制について利用者及びその家族等に対して説明した上でターミナルケアを行った場合に算定する。

２:２については、訪問看護基本療養費及び精神科訪問看護基本療養費を算定すべき指定訪問看護を行っている訪問看護ステーションの看護師等が、特別養護老人ホーム等で死亡した利用者（看取り介護加算等を算定している利用者に限り、ターミナルケアを行った後、24時間以内に特別養護老人ホーム等以外で死亡した者を含む。）に対して、その主治医の指示により、その死亡日及び死亡日前14日以内に、２回以上指定訪問看護を実施し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制について利用者及びその家族等に対して説明した上でターミナルケアを行った場合に算定する。

３:１及び２については、他の訪問看護ステーションにおいて訪問看護ターミナルケア療養費を算定している場合には、算定しない。

＜算定要件＞

訪問看護ターミナルケア療養費は、主治医との連携の下に、訪問看護ステーションの看護師等が在宅での終末期の看護の提供を行った場合を評価するものであること。

ターミナルケアの実施については、厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、利用者本人と話し合いを行い、利用者本人・家族の意思決定を基本に他の関係者との連携の上対応すること。

※ 在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算及び同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物居住者ターミナルケア加算についても同様

◆機能強化型訪問看護管理療養費

＜施設基準＞

イ　訪問看護ターミナルケア療養費の算定件数、ターミナルケア加算の算定件数、在宅で死亡した利用者のうち当該訪問看護ステーションと共同で訪問看護を行った保険医療機関において在宅がん医療総合診療料を算定していた利用者数及び６月以上の指定訪問看護を行った利用者であって、あらかじめ聴取した利用者・家族の意向に基づき、７日以内の入院を経て連携する保険医療機関の病床で死亡した利用者数（以下「ターミナルケア件数」という。）を合計した数が年に20以上。

◆退院時共同指導加算（訪問看護管理療養費） 8,000円

（退院又は退所につき１回に限り）

※退院時共同指導料、在宅患者連携指導加算（訪問看護管理療養費）及び在宅患者緊急時等カンファレンス加算（訪問看護管理療養費）の算定要件についても同様

◆診療情報提供料（Ⅰ）

　（新設）療養情報提供加算　　　　　　　　　 50点

＜算定要件＞

保険医療機関が、患者の同意を得て、当該患者が入院又は入所する保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院に対して文書で診療情報を提供する際、当該患者に訪問看護を定期的に行っていた訪問看護ステーションから得た指定訪問看護に係る情報を添付して紹介を行った場合は、50点を所定点数に加算する。

◆（新設）訪問看護情報提供療養費３　　　　　 1,500円

＜算定要件＞

保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院（以下、「保険医療機関等」という）に入院又は入所する利用者について、当該利用者の診療を行っている保険医療機関が入院又は入所する保険医療機関等に対して診療状況を示す文書を添えて紹介を行うにあたって、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、当該保険医療機関に指定訪問看護に係る情報を提供した場合に、利用者１人につき月１回に限り算定する。ただし、他の訪問看護ステーションにおいて、当該保険医療機関に対して情報を提供することにより訪問看護情報提供療養費３を算定している場合は、算定しない。

◆訪問看護情報提供療養費１・・・訪問看護ステーションと自治体等の関係機関の連携を推進

別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者について、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、当該利用者の居住地を管轄する市町村（特別区を含む）及び都道府県（以下「市町村等」という）に対して、市町村等からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて、当該利用者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、利用者１人につき月１回に限り算定する。ただし、他の訪問看護ステーションにおいて、当該市町村等に対して情報を提供することにより訪問看護情報提供療養費１を算定している場合は、算定しない。

＜算定対象＞

イ特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者

ロ特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者

ハ精神障害を有する者又はその家族等

◆（新設）訪問看護情報提供療養費２　　　 1,500円

＜算定要件＞

別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者のうち、小学校又は中学校に入学や転学時等の当該学校に初めて在籍する利用者について、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、学校からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて必要な情報を提供した場合に、利用者1 人につき月１回に限り算定する。

他の訪問看護ステーションにおいて、学校に対して情報を提供することにより訪問看護情報提供療養費２を算定している場合は、算定しない。

＜算定対象＞

訪問看護ステーションに対し、学校より指定訪問看護に関する情報提供が必要であるとの求めがあった利用者で次のいずれかに該当するもの

(1) 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の15歳未満の小児

(2) 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる15歳未満の小児

(3) 15歳未満の超重症児又は準超重症児

【在宅療養支援診療所】

◆在宅療養支援診療所のポイント

⇒届出だけではなく、基本的な体制を整えるとともに、緊急往診や看取りの実績要件が課され、最終的に入院して医療機関で看取りを行った場合も評価されるようになりました。

⇒訪問看護ステーションや他の医療機関との連携についても評価されています。

◆機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）

＜算定要件＞

オ 有床診療所にあっては当該診療所において、無床診療所にあっては別の保険医療機関（許可病床数が200床以上の病院を含む）との連携により、緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していること。

（中略）

サ　当該診療所において、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上（中略）有していること。

なお、６月以上の訪問診療を実施した患者であって、あらかじめ聴取した患者・家族の意向に基づき、当該診療所又はオにおける受入医療機関で７日以内の入院を経て、死亡した場合も、在宅における看取りの実績に含めることができる。

※ 機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）、機能強化型在宅療養支援病院（単独型）及び機能強化型在宅療養支援病院（連携型）についても同様

※訪問看護ステーションについては、地域支援機能を有する訪問看護ステーションに

◆機能強化型訪問看護管理療養費３ 8400円

＜施設基準＞

次のいずれにも該当するものであること。

(1) 常勤の保健師、助産師、看護師又は准看護師の数が４以上であること

(2)24 時間対応体制加算を届け出ていること。

訪問看護ステーションと同一開設者で同一敷地内に医療機関がある場合は、営業時間外の利用者・家族からの電話等による看護に関する相談への対応は、当該医療機関の看護師が行うことができる。

(3) 特掲診療料の施設基準等の別表第七に該当する者、別表第八に該当する者又は重症な精神科疾患を有する者が月に１０人以上いること、若しくは、複数の訪問看護ステーションとで共同して訪問看護を提供する重症な利用者が月に１０人以上いること。

(4) 休日、祝日等も含め計画的な指定訪問看護を行うこと。

(5) 訪問看護ステーションと人材交流する医療機関以外の保険医療機関との間において行われる退院時共同指導の実績があること。

(6) 訪問看護ステーションと同一開設者で同一敷地内に医療機関がある場合は、利用者のうち、当該医療機関以外の医師を主治医とする利用者の割合が１割以上であること。

(7) 地域の医療機関の看護職員が訪問看護ステーションにおいて、一定期間勤務する等、訪問看護ステーションと当該医療機関との間での看護職員の相互交流による勤務の実績があること。

(8) 地域の医療機関や訪問看護ステーションを対象とした研修を年に２回以上実施していること。

(9) 地域の訪問看護ステーションや住民に対する訪問看護に関する情報提供や相談を実施していること。

◆訪問看護管理療養費　複数の訪問看護師のかかわり

＜算定要件＞

（略）

１人の利用者に対し、複数の訪問看護ステーションや保険医療機関において指定訪問看護及び管理を行う場合は、訪問看護ステーション間及び訪問看護ステーション・保険医療機関間において十分に連携を図ること。具体的には、指定訪問看護の実施による利用者の目標の設定、計画の立案、指定訪問看護の実施状況及び評価を共有すること。

※ 在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料及び精神科訪問看護・指導料についても同様

◆在宅患者緊急時等カンファレンス加算

＜算定要件＞

関係する医療関係職種等が共同でカンファレンスを行い、当該カンファレンスで共有した利用者の診療情報等を踏まえ、それぞれの職種が当該利用者又はその家族等に対して療養上必要な指導を行った場合に月２回に限り算定すること。なお、複数の訪問看護ステーションのみが参加しカンファレンスを行った場合は、所定額は算定しないこと。また、当該カンファレンスは、原則利用者の居住する場で行うこととするが、利用者又は家族が利用者の居住する場以外の場所でのカンファレンスを希望する場合はこの限りではない。

◆機能強化型訪問看護管理療養費１

［施設基準］

常勤の保健師、助産師、看護師又は准看護師の数が７以上であること（サテライトに配置している看護職員も含む）。当該職員数については、常勤職員のみの数とすること。

ただし、訪問看護ステーションの同一敷地内に、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第38条に規定する療養通所介護事業所、児童福祉法第６条の２の２第２項に規定する児童発達支援を行う事業所又は児童福祉法第６条の２の２第４項に規定する放課後等デイサービスを行う事業所として指定を受けており、当該訪問看護ステーションと開設者が同じである事業所が設置されている場合は、当該事業所の常勤職員のうち１人まで当該訪問看護ステーションの常勤職員の数に含めてよい。

※ 機能強化型訪問看護管理療養費２についても同様

◆24時間連絡体制加算　6,400円

注２別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た訪問看護ステーションが、利用者又はその家族等に対して当該基準に規定する24時間の対応体制にある場合（指定訪問看護を受けようとする者の同意を得た場合に限る）には、24時間対応体制加算として、月１回に限り、6,400円を所定額に加算する。ただし、当該月において、当該利用者について他の訪問看護ステーションが 24時間対応体制加算を算定している場合は、算定しない。

＜算定要件＞

ア注２に規定する 24時間対応体制加算は、必要時の緊急時訪問に加えて、営業時間外における利用者や家族等との電話連絡及び利用者や家族への指導等による日々の状況の適切な管理といった対応やその体制整備を評価するものである。

イ 24時間対応体制加算は、利用者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にある場合であって、緊急時訪問看護を必要に応じて行う体制にあるものとして地方厚生（支）局長に届け出た訪問看護ステーションにおいて、保健師又は看護師が指定訪問看護を受けようとする者に対して当該体制にある旨を説明し、その同意を得た場合に、月１回に限り所定額に加算すること。

◆訪問看護管理療養費・・・PT/OT/STの訪問について

＜算定要件＞

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が訪問看護を提供している利用者について、訪問看護計画書及び訪問看護報告書は、理学療法士等が提供する内容についても一体的に含むものとし、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携し作成すること。また、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成にあたっては、訪問看護の利用開始時及び利用者の状態の変化等に合わせ、定期的な看護職員による訪問により利用者の状態の適切な評価を含むこと。

◆複数名訪問看護加算（訪問看護基本療養費）

イ所定額を算定する指定訪問看護を行う看護職員が他の保健師、助産師、看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と同時に指定訪問看護を行う場合　　4,500円

ロ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（略）

ハ所定額を算定する指定訪問看護を行う看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合（別に厚生労働大臣が定める場合を除く）　　　　3,000円

ニ所定額を算定する指定訪問看護を行う看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合（別に厚生労働大臣が定める場合に限る）

(1)１日に１回の場合　　　　　　 3,000円

(2)１日に２回の場合　　　　　　 6,000円

(3)１日に３回以上の場合　　　　　10,000円

※ 同一建物の場合も別に評価があります。

※ 精神科訪問看護の場合も同様に評価あり。（若干高め）

◆長時間訪問看護加算（訪問看護基本療養費）

別に厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対し、訪問看護ステーションの看護師等が、長時間にわたる指定訪問看護を行った場合には、長時間訪問看護加算として、週１日（別に厚生労働大臣が定める者の場合にあっては週３日）を限度として、5,200円を所定額に加算する。

＜算定対象＞

イ 15歳未満の超重症児又は準超重症児

ロ 15歳未満の小児であって、特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者

※ 同一建物居住者訪問看護・指導料の当該加算についても同様

◆乳幼児加算（訪問看護基本療養費）（１日につき）　　　　1,500円

※ 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の当該加算についても同様

◆緊急訪問看護加算（訪問看護基本療養費）

＜算定要件＞

注９に規定する緊急訪問看護加算は、訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護以外であって、利用者又はその家族等の緊急の求めに応じて、主治医（診療所又は在宅療養支援病院の保険医に限る。７において同じ）の指示により、連携する訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を行った場合に、１日につき１回に限り所定額に加算すること。なお、主治医の所属する診療所が、他の保険医療機関と連携して24時間の往診体制及び連絡体制を構築している場合、主治医が対応していない夜間等においては、連携先の医療機関の医師の指示により緊急に指定訪問看護を実施した場合においても算定できる。

※ 精神科訪問看護基本療養費の当該加算についても同様

◆過疎地域、特別地域等の訪問看護については所定点数の半分が加算として認められています。

【多職種協働】

在宅時医学総合管理料等で単一建物診療患者の人数に応じた評価が行われていることや、介護報酬の居宅療養管理指導費についても同様の評価となることを踏まえ、薬剤師及び管理栄養士の訪問指導料について、居住場所に応じたきめ細かな評価を実施するとされました。

考え方とすると、在宅時医学総合管理料・施設入所時医学総合管理料と同様の考え方となります。

◆在宅患者訪問薬剤管理指導料

１単一建物診療患者が１人の場合　　　　　　　　　　　　650点

２単一建物診療患者が２～９人の場合　　　　　　　　　　320点

３１及び２以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　290点

＜単一建物診療患者の人数＞

当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者（当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において算定するものを含む。以下同じ）の人数を「単一建物診療患者の人数」という。ただし、当該建築物において当該保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が 20戸未満であって、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が２人以下の場合には、それぞれ単一建物診療患者が１人であるものとみなす。

◆在宅患者訪問栄養食事指導料

１単一建物診療患者が１人の場合　　　　　　　　　　　　530点

２単一建物診療患者が２～９人の場合　　　　　　　　　　480点

３１及び２以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　440点

＜単一建物診療患者の人数：上記と同様＞

◆連携会議や情報共有等へのＩＣＴへの活用による算定要件の緩和

⇒関係機関間・医療従事者間の効率的な情報共有・連携を促進する観点から、感染防止対策加算や退院時共同指導料等について、連携会議や情報共有等にＩＣＴを活用することができるよう、要件を緩和する

＜対象＞

・感染防止対策加算　　・入退院支援加算１

・退院時共同指導料１の注１、退院時共同指導料２の注１・退院時共同指導料２の注３

・在宅患者緊急時等カンファレンス料／在宅患者緊急時等カンファレンス加算（訪問看護療養費）

・在宅患者訪問褥瘡管理指導料

・精神科在宅患者支援管理料／精神科重症患者支援管理連携加算（訪問看護療養費）

◆在宅患者緊急時等カンファレンス料　　　　　

＜留意事項＞

(1) 当該カンファレンスは、関係者全員が患家に赴き実施することが原則であるが、やむを得ない事情等により参加できない場合は、リアルタイムでのコミュニケーションが可能な機器（ビデオ通話）を用いて参加した場合でも算定可能である。

(2) なお、当該カンファレンスにおいて、患者の個人情報を画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合には、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。

※ 留意事項の内容は、対象となる他の加算等についても求める内容に応じて同様の見直しを行う。

【経過措置】

◆【在宅患者共同診療料】（経過措置）平成 31 年４月１日より適用することとする。

⇒400床未満の病院に限る

１往診の場合１,５００点

２訪問診療の場合（同一建物居住者以外）１,０００点

３訪問診療の場合（同一建物居住者）２４０点

注１:１については、在宅療養後方支援病院（在宅において療養を行っている患者を緊急時に受け入れる病院であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出たものをいう。以下この表において同じ）（許可病床数が 400床未満の病院に限る）が、在宅で療養を行っている別に厚生労働大臣が定める疾病等を有する患者以外の患者であって通院が困難なもの（当該在宅療養後方支援病院を緊急時の搬送先として希望するものに限る。以下この区分番号において同じ）に対して、当該患者に対する在宅医療を担う他の保険医療機関からの求めに応じて共同で往診を行った場合に、１から３までのいずれかを最初に算定した日から起算して１年以内に、患者１人につき１から３までを合わせて２回に限り算定する。

注２～３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（略）

注１と同様の改定を行う。

＜参考資料＞

〇中央社会保険医療協議会総会（第389回）　議事次第

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000193003.html

〇別紙１　診療報酬の算定方法　１医科診療報酬点数表（鍼灸対照表）

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000193524.pdf